발달지연 아동 실손보험금 지급 논란, 아직도? 보험업계 분쟁 증가세

지난해 발달지연 아동 치료 관련 실손보험금 지급을 거부해 논란이 됐던 현대해상을 비롯한 국내손해보험 업계가 다시금 관련 문제로 도마 위에 올랐다. 

16일 국회 정무위 소속 신장식 의원(조국혁신당)이 금융감독원(이하 금감원)으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2021년 금융감독원에 접수돼 처리된 발달지연아동 관련 분쟁 건수는 6건이었으나 2022년에는 143건, 2023년에는 129건으로 대폭 증가했다. 올해는 7월까지 66건이 접수됐다.

발달지연아동 관련 분쟁은 지난해 ‘어린이보험 명가’로 불려 온 현대해상이 발달지연 치료에 대한 보험금 청구 건에 대해 부지급 결정을 내리며 일어났다. 당시 현대해상은 실손의료보험금이 의료인의 치료 행위에 대해 지급하는 것으로, 민간 자격자에 의한 치료 행위는 보험금의 지급 대상으로 받아들이기 어렵다고 이유를 밝혔다. 

하지만 이와 같은 부지급 결정에 부모들은 강하게 반발했다. 발달지연 치료사는 언어치료를 비롯한소수의 국가자격 치료사를 제외하면 대부분이 민간자격을 보유한 치료사로, 보험사가 인정하는 국가자격 치료사가 있는 병원에서 치료받는 것은 현실적으로 매우 힘들다는 지적이다.

논란이 커지자, 현대해상은 민간 치료사의 아동 치료비용에 대해 제도 개선 시까지 실손보험금을 우선 지급하기로 했다. 하지만 1년이 지난 지금, 발달지연아동과 관련한 실손보험금 부지급 분쟁은 다시 증가세로 나타났다.

이번에 공개된 금감원 자료에 따르면, 생명보험사·손해보험사의 어린이 실손의료보험 보유계약 점유율은 현대해상이 압도적 1위를 차지했다. 현대해상의 어린이 실손의료보험 보유계약건수는 2024년 상반기 기준 224만 1,797건으로 전체 보유계약 건수의 44.6%다.

발달지연아동 실손보험금의 부지급 건수와 금액도 현대해상이 가장 많다. 현대해상의 부지급 건수와 금액은 2022년에는 91건으로 5547만 2천원이었고, 2023년은 63건으로 4998만 2천원이었다.

아울러 보험사와 소비자가 보험금 지급사유에 합의하지 못하는 경우 이뤄지는 ‘의료자문’ 건수도 대폭 증가한 것으로 나타나 손보업계에서 이를 이용해 실손보험금을 부지급하려는 ‘꼼수’를 부린다는 지적도 제기된다.

발달지연으로 보험금을 지급받기 위해서는 말하기와 음성에 관련된 증상 및 징후를 의미하는 ‘R코드’를 받아야 하며, 해당 코드는 8세 미만 아동에게만 부여할 수 있다. 만일 ‘정신 및 행동 장애’를 의미하는 F코드를 받은 경우 이는 확정 진단으로, 보험 약관의 면책 조항에 해당하기 때문에 실손보험금 지급 대상이 아니다. 

소아재활치료와 관련해 의료자문이 실시된 건수는 2021년 379건에서 2022년 2,029건, 2023년 1,996건, 2024년 상반기 854건으로 늘어났다. 이 중 99%는 질병분류코드상 R코드로 실손보험금 지급 면책대상에 해당하지 않는 경우였다. 

의료자문 후 진단코드가 변경된 경우는 2021년 58건에서 2022년 724건, 2023년 972건, 2024년 상반기 508건으로 늘어났다. 진단코드가 변경되는 비율도 매년 늘어나고 있다. 2021년의 소아재활치료 관련 의료자문 후 진단코드가 변경된 비율은 실시 건수의 15.3%였으나 2022년에는 35.7%, 2023년에는 48.7%로 상승했다. 올해의 경우 진단코드 변경 비율은 59.5%로 절반을 넘어섰다. 

실제로 지난해에는 삼성화재 어린이보험에 가입한 한 소비자가 ‘보험금 지급 대상’이라는 내용이 담긴 발달지연 자녀의 대학병원 진단서를 추가로 제출했으나, 삼성화재는 자녀가 만 6세가 됐다는 이유로 의료자문을 요구한 것이 알려져 화제가 되기도 했다. 여기서 해당 가입자의 자녀는 F코드를 부여 받았으며, 이로 인해 보험료 지급이 중단되며 모든 언어치료를 중단할 수밖에 없는 상황에 놓인 것이다. 

한편, 1차 의료자문 결과에 합의하지 못해 제3의 의료기관을 선정해 진행하는 의료자문(동시자문)도 증가세를 보이고 있었다. 소아재활치료 관련 동시자문 건수는 2021년 7건에서 2022년 73건, 2023년 141건, 2024년 상반기 88건으로 늘어났다.