대형병원, 중증환자 위주 진료 위해 평가·보상체계 바뀐다

대형병원의 평가·보상체계가 중증환자 위주로 개편된다. 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중을 해소하기 위해서다.

의료 제공 이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래 경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다. 이에 보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 마련해 9월 4일 발표했다. 각 의료기관이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고, 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진하기 위한 조치다.

우선 상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하도록 평가·보상체계를 개선한다.

제4기(2021~2023) 상급종합병원 지정기준은 중증환자 비율이 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)으로 상향되며, 경증환자 비율은 하향 조정된다. 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고, 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치도 시행된다. 현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부와 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급된다. 하지만 앞으로는 경증 환자 수가(의료질수가, 종별가산 등)는 인하되고, 중증 환자 수가(중환자실 등)는 인상된다.

상급종합병원 명칭은 중증종합병원으로 변경된다. 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있기 때문이다. 또한, 의료전달체계의 중장기 제도 개선 방안 마련을 위한 논의도 시작한다.

상급종합병원 진료 의뢰 방식도 바뀐다. 앞으로는 환자의 선택이 아닌 의사가 판단해 적정 의료기관으로 직접 진료를 의뢰, 예약까지 종합적으로 지원하는 체계로 변경된다. 상급종합병원 의뢰 시 사용하던 종이 의뢰서는 단계적으로 폐지하고, 의뢰·회송시스템 전면 적용을 추진한다.

또한, 의원 간 의뢰 인정기준 마련해 해당 지역 외 서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 시 의료수가를 차등화하며, 경증·중증치료 후 관리 환자의 지역 병의원 회송을 활성화하기로 했다.

이외에 환자의 적정 의료이용 유도를 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 검토하고, 상급종합병원 이용 경증 외래환자(100개 질환) 본인부담률을 단계적 인상할 예정이다. 또한, 상급종합병원 이용 시 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 더 합리적으로 운영되도록 개선을 검토하고, 지역의 역량 있는 종합병원을 ‘지역우수병원(가칭)’으로 지정해 전문병원 및 일차의료 등 기능을 강화한다는 계획이다.

보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 받을 수 있도록 의료기관 간 진료 의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”라며, “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료 적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병 의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 말했다.