최근 활용이 증가하고 있는 병리학 분야 인공지능(AI) 기반 의료기술의 건강보험 적용 지침이 마련됐다.

보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인’을 추가 공개하고, 건강보험 등재 평가 과정에서 활용하겠다고 밝혔다. 보건복지부는 지난 2019년 인공지능 및 3D 프린팅 분야의 평가 지침을 우선 발간한 바 있으며, 병리학의 학문적 특성을 추가적으로 반영한 이번 가이드라인은 관련 연구 용역 및 전문가그룹 논의 등을 통해 마련됐다.

보건복지부는 이번 지침을 통해 새로운 의료기술의 기존 건강보험 적용 여부와 건강보험 수가 판단 기준 등을 제공함으로써 의료 현장의 예측 가능성을 높이고, 기존에 제공하지 못하는 새로운 의학적 정보를 제공하거나 기존 의료행위 대비 진단 능력이 향상되는 등 환자에게 제공되는 이익과 비용 효과성을 입증하는 경우 건강보험에서 추가적인 가치를 인정할 것이라고 밝혔다.

이에 기존 병리 분석의 일반적 역할 범위 외 새로운 정보를 제공하는 경우 등은 신의료기술평가 대상으로 분류되며, 의사의 진료업무 효율성을 향상시키거나 단순 수치계측, 위치 감지 등 판독보조 용도는 기존 급여로 분류한다.

특히, 병리학은 각종 의료 분야 내 최종 진단으로 환자의 결과(outcome) 지표에 제한적인 영향을 미치는 점 등을 고려해 일부 기준을 탄력적으로 적용하는 방안도 고려했다.

제안된 내용은 건강보험 결정 과정에서 활용 예정이며, 향후 의료기술 발전 및 치료효과 향상 수준 등을 반영하여 지침을 지속적으로 보완해 혁신적 의료기술 관리에 실효성을 다질 계획이다.

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “작년에 이어 두 번째 지침을 발간함으로써 인공지능을 활용한 혁신적 의료기술이 건강보험 제도 하에서 어떠한 가치를 제공해야 하는지 제시하는데 의의가 있다”고 밝혔다.

‘혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 라이드라인’은 보건복지부와 건강보험심사평가원 누리집에서 확인할 수 있다.